Pré-eclâmpsia e hipertensão na gestação

Definição: É uma intercorrência clínica frequente que precisa ser investigada minuciosamente. A pré-eclâmpsia é definida como a presença inédita de hipertensão com proteinúria ou lesão de órgãos-alvo (rins, cérebro e fígado), que ocorre após as 20 semanas de gestação. Já a hipertensão crônica caracteriza-se por ser diagnosticada antes da gestação ou até 20 semanas da gravidez atual. As síndromes hipertensivas complicam de 6-10% das gestações. A prevalência é maior em primigestas. É classificada como doença multissistêmica e pode cursar com disfunção hepática, renal e neurológica.

Fisiopatologia da pré-eclâmpsia

O primeiro deles é a placentação defeituosa com a invasão superficial do citotrofoblasto. Ocorrem duas ondas de invasões trofoblásticas, a primeira em torno de 8-10 semanas e a segunda entre 16-18 semanas de gestação.

Na pré-eclâmpsia, ocorre ausência da migração da segunda onda trofoblástica, evoluindo assim para uma perfusão uteroplacentária comprometida, disfunção endotelial, hipóxia e isquemia placentária, trazendo consequências futuras para mãe e feto.

Em casos de pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas, atentar para a associação/causa com mola hidatiforme.

Em casos de aparecimento de pré-eclâmpsia após 2 dias ou até 6 semanas do parto, considera-se como pré-eclâmpsia tardia.

Apresentação Clínica

Hipertensão gestacional: Elevação da pressão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) iniciada após 20 semanas de gestação, na ausência de critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia. É um diagnóstico provisório que pode mudar para hipertensão crônica se a pressão arterial permanecer elevada além das 12 semanas pós-parto. Se a pressão arterial normalizar após 12 semanas, o diagnóstico é hipertensão transitória da gravidez.

Pré-eclâmpsia (PE): É a hipertensão (≥ 140 x 90 mmHg) associada à proteinúria de início recente (> 300 mg/24 horas) após 20 semanas de gestação. Se não houver proteinúria, o diagnóstico requer um ou mais sinais ou sintomas de disfunção de órgãos-alvo:

• Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/microlitro);

• Função hepática alterada (transaminases hepáticas séricas elevadas até 2 vezes a concentração normal);

• Dor persistente no quadrante superior direito ou dor epigástrica que não responde à medicação;

• Nova insuficiência renal (creatinina sérica elevada > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina sérica em paciente sem outra doença renal);

• Oligúria: diurese < 500 mL/24 horas;

• Edema pulmonar;

• Fotopsia (flashes de luz) e/ou escotomas (áreas escuras no campo visual);

• Dor de cabeça intensa ou dor de cabeça que persiste e progride apesar da terapia analgésica;

• Alteração do estado mental.

Classificação

Início precoce, se ocorrer antes de 34 semanas de gestação, ou início tardio, se ocorrer em 34 semanas ou mais;

Pré-eclâmpsia também é classificada quanto à presença ou ausência de sinais de gravidade;

PE sem sinais de gravidade: ≥ 140 x 90 mmHg; proteinúria ≥ 300 mg/24 horas;

PE com sinais de gravidade: Pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg (em 2 ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo) e/ou um dos seguintes sinais e sintomas:

• Oligúria < 500 mL/24 horas;

• Trombocitopenia < 100.000/mm3;

• Dor epigástrica;

• Edema pulmonar ou cianose;

• Creatinina sérica > 1,1 mg/dL;

• Concentração sérica de transaminase > 2 vezes o limite superior da faixa normal;

• Cafeleia intensa, fotopsia, cegueira cortical, vasoespasmo da retina e/ou escotomas cintilantes.

Eclâmpsia: Convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia, sem outra causa identificável. A eclâmpsia pode ocorrer durante o período pré-parto, parto ou pós-parto. Mais de 90% dos casos ocorrem com 28 semanas de gestação ou posteriormente.

Hipertensão arterial crônica: Antecede a gravidez, está presente antes de 20 semanas de gestação ou persiste por mais de 12 semanas após o parto.

Pré-eclâmpsia sobreposta: Gestantes portadoras de hipertensão crônica com sinais clínicos e/ou laboratoriais de pré-eclâmpsia.

Observação: Proteinúria de 300 mg/24 horas equivale a 1+ de proteína no EAS.

Fatores de risco

• Nuliparidade;

• História familiar (principalmente mãe e irmãs);

• Idade > 40 anos ou < 18 anos;

• Pré-eclâmpsia em gestação prévia;

• Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²);

• Hipertensão crônica;

• PA ≥ 130 x 80 em 1ª consulta de pré-natal;

• Doença renal crônica;

• Gestação múltipla;

• Diabetes;

• Doença autoimune (ex.: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, lúpus eritematoso sistêmico);

• Fertilização in vitro;

• Doença vascular prévia;

• Etnia negra;

• Portadoras de HIV;

• Hidropsia fetal;

• Apneia obstrutiva do sono;

• Nível sérico de chumbo elevado;

Na maioria dos casos, a doença aparece na segunda metade da gestação.