Restrição fetal: entenda o que é

Definição: É o feto que não consegue atingir o seu potencial genético de crescimento.

Ocorre entre 5-10% dos fetos;

Não confundir com a definição de pequeno para a idade gestacional (PIG), que é o recém-nascido com o peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional;

Aumenta mortalidade em dez vezes quando comparada a fetos normais. Aumenta a morbidade para hipoxia, síndrome de aspiração meconial, hipoglicemia, hemorragia pulmonar, hipotermia, retardo no neurodesenvolvimento, paralisia cerebral e síndrome metabólica na vida adulta;

Cerca de 43% de todos os óbitos fetais apresentam algum grau de restrição de crescimento;

Hipoxia intraparto ocorre em 50% dos casos.

Classificação da Restrição Fetal

O crescimento intrauterino restrito (CIUR) é classificado em:

• Assimétrico: Quando o perímetro cefálico encontra-se preservado e a circunferência abdominal e medida de fêmur diminuídas;

• Simétrico: Onde ambas as circunferências (cefálica e abdominal), bem como a medida do fêmur, encontram-se reduzidas.

Crescimento Fetal

O crescimento celular ocorre em três fases:

• Primeira fase: Até 16a semana. Caracterizada por fenômenos de hiperplasia celular e rápido aumento de células;

• Segunda fase: Que se estende até a 32a semana e mantém a hiperplasia e a hipertrofia;

• Terceira fase: A partir de 32 semanas, em que o crescimento ocorre à base de hipertrofia, ocorrendo maior depósito de gordura e glicogênio hepático.

Etiologia

• Materna: Hipertensão arterial, diabetes com vasculopatia, doenças renais, pulmonares e cardiovasculares e trombofilias, por exemplo;

• Fetal: Infecções congênitas feitais (ex.: toxoplasmose, rubéola, sífilis, citomegalovírus, parvovírus, hepatites A e B, listeriose), agenesia renal bilateral e defeitos do tubo neural, por exemplo.

• Placentária: Placenta prévia, descolamento placentário crônico, artéria umbilical única, inserção velamentosa de cordão, infarto placentário, por exemplo.

Abordagem Diagnóstica

• Medida do fundo uterino: Quando se identifica uma medida inferior ao percentil 10 na curva do crescimento do fundo uterino, prossegue-se investigação com ultrassonografia obstétrica. Importante método de suspeição pela facilidade de execução.

• Ultrassonografia: Circunferência abdominal é o principal parâmetro que sofre alteração no ultrassom. Quando o peso fetal se encontra abaixo do percentil 10 esperado para a idade gestacional, faz-se o diagnóstico de crescimento intrauterino restrito (CIUR).

• Ganho de peso materno: Importante monitorização de ganho de peso materno durante a gravidez para a suspeição do CIUR.

Classificação

• Tipo I (simétrico): Está ligado a um fator prejudicial no início da gestação, mantendo-se dessa forma simetricamente pequeno. As principais etiologias são: infecções congênitas, drogas, anomalias e cromossomopatias, como aneuploidias. Pode ser feito diagnóstico diferencial com feto constitucionalmente pequeno;

• Tipo II (assimétrico): Corresponde a 70-80% dos casos, sendo associado à insuficiência placentária. A circunferência abdominal é a medida mais afetada, apresentando discrepância em comparação com a circunferência cefálica. O primeiro órgão a sofrer retardo no crescimento é o fígado, cursando com menor deposição de gordura e consequente diminuição da circunferência abdominal.

Avaliação Pré-parto

Mandatória a realização de ultrassonografia obstétrica e dopplerfluxometria para avaliação fetal e direcionamento de condutas.

Estágio I: Acompanhamento semanal e parto com idade gestacional ≥ 37 semanas, podendo ser realizada indução:

• Peso no P ≤ 3 para idade gestacional;

• IP da artéria umbilical (AU) > p 95;

• IP da artéria cerebral média < p 5;

• IP da artéria uterina > p 95;

• Relação cerebroplacentária (RCP) < p 5.

Estágio II: Acompanhamento 2x/semana, interrupção da gestação por cesariana com 34 semanas:

• Diástole zero na AU;

• Fluxo reverso no istmo aórtico.

Estágio III: Acompanhamento com intervalo de 24 horas, e interrupção da gestação por cesariana com 30 semanas.

• Se diástole reversa na AU;

• IP do ducto venoso (DV) > p 95.

Estágio IV: Acompanhamento a cada 12 horas, e interrupção da gestação por cesariana com 26 semanas.

• DV com fluxo ausente ou reverso;

• Cardiotocografia computadorizada com desacelerações ou sem reatividade.